Từ 1/7, khám ngoại trú trái tuyến sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán ra sao?

Khám ngoại trú trái tuyến: quỹ BHYT thanh toán 50% theo mức hưởng

Theo quy định mới, người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám ngoại trú trái tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xếp tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của mình.

Nói cách khác, mức thanh toán được tính theo công thức: Chi phí khám chữa bệnh × Mức hưởng của đối tượng × 50%.

Ví dụ: Một người thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh có tổng chi phí khám ngoại trú trái tuyến là 1 triệu đồng tại bệnh viện thuộc diện áp dụng quy định trên.

Khi đó, quỹ BHYT thanh toán: 1.000.000 đồng × 100% × 50% = 500.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 500.000 đồng.

Nếu người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, với tổng chi phí vẫn là 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán: 1.000.000 đồng × 80% × 50% = 400.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Theo nhận định của Vụ Bảo hiểm y tế - Bộ Y tế, đây là điểm mới quan trọng bởi trước đây, nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến không được hưởng hoặc mức hưởng thấp hơn.

Chi phí khám dưới 379.500 đồng: Đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100%

Từ ngày 01/7, một lần khám chữa bệnh có tổng chi phí dưới 15% mức lương cơ sở, tương đương dưới 379.500 đồng, người tham gia BHYT sẽ được hưởng quyền lợi cao hơn.

Nếu khám đúng tuyến, quỹ BHYT sẽ chi trả 100% chi phí của lần khám đó tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc các cấp chuyên môn kỹ thuật ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.

Điều này đồng nghĩa người bệnh không phải đồng chi trả phần chi phí còn lại như trước trong những trường hợp đủ điều kiện.

Đối với trường hợp khám trái tuyến, người bệnh vẫn được hưởng BHYT nhưng mức thanh toán sẽ được tính theo tỉ lệ quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, tùy từng trường hợp cụ thể.

Theo đó, nếu tổng chi phí khám chữa bệnh là 370.000 đồng, nhưng thuộc trường hợp được hưởng 100% mức hưởng theo quy định (chẳng hạn một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế), quỹ BHYT sẽ thanh toán toàn bộ: 370.000 đồng × 100% = 370.000 đồng. Người bệnh không phải trả tiền.

Ngoài các trường hợp trên, theo quy định mới, người bệnh được chi trả 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu thì được quỹ BHYT thanh toán: 370.000 đồng x 100% x 40% = 148.000 đồng. Như vậy bệnh nhân sẽ phải tự trả 222.000 đồng.